姓名：_________专业年级：_______学号：________________

请假事由：_____________________ 请假时间：____________

去往地详细地址：______________________________________去往地联系人及电话（毕业实习需单位提供实习证明）：________________________

家庭详细地址：__________________________________________________________

家长联系电话：____________________离校家长是否知情同意：   是□     否□

本人承诺：

1．此请假单填写的请假事由、个人及亲属信息均真实有效。

2．离校期间遵守《青岛大学学生入学教育记录表》的教育内容，不参加非法组织，不参与危险活动，离校期间出现安全问题责任自负。

3.参加艺术实践外出的学生，学生安全由带队老师负责。

 

请假人签字： ____________  日期：________    联系方式：________________

 

（艺术实践）带队老师签字： __________日期：______联系方式：________________

 

专业课老师意见：            专业课老师签字：              日期：

 

辅导员意见：                辅导员签字：                  日期：

 

院分管领导意见：            院分管领导签字：              日期：

 

备注：1.如多名同学因同一事由请假，须分别填写请假单。

2.请假两节课以内，由任课教师批准。请假三天以内，由专业老师签署意见后，报辅导员批准。请假三天以上，由专业老师和辅导员签署意见后，报学院分管领导批准。

3.请假离开青岛市区的，必须由家长联系辅导员，明确知晓请假事由，同意请假并承诺自负安全责任方可办理请假手续。

4.请假单一式两份，请假人一份，辅导员一份；或者一式一份，全部请假手续办完后交辅导员留存，请假人照一张请假单照片留存。

5.上课前应由请假人或者班级考勤负责人将请假单原件或者请假单照片版出示给任课老师。

6.请假人返校后需立即到辅导员处销假，并履行销假手续。

 

销假日期：____________    销假人签字：_____________